1434 Broadrick Drive
Dalton, Georgia 30722

Phone:706/278-5961 | Fax: 706/275-0280

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¿Qué proveedor está viendo el día de hoy?:   Dr. Idom  Dr. Veys  Melodi PA-C

Estado Civil:    Married  Divorced  Single  Widowed

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Empleador: 

Estudiante de Tiempo Completo:  Yes  No

Contacto de Emergencia: 

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Relación: 

Pacientes Menores: Nombre del Padre / Guardián: 

Quién lo Remitió:  Doctor  Sala de Emergencia  Otro

Nombre del Dr. / ER que lo remite: 

Número de Teléfono: 

Información de Seguro: (Por favor presente cualquier y todas las tarjetas de seguros a la recepcionista)

Seguro Primario: 

de Póliza#: 

Grupo#: 

Relación del Paciente con el Asegurado: 

Employer:  

Seguro Secundario: 

de Póliza#: 

Grupo#: 

Relación del Paciente con el Asegurado: 

Cónyuge Empleador: 

Aviso en Relación al Seguro

Si presenta un seguro para su visita, debemos tener la información completa y cualquier referencia requerida en el momento de la visita. Si no puede proporcionar la información correcta y más actualizada, no podremos presentar su seguro y se requerirá el pago completo.

El pago de sus cargos no se puede determinar hasta que se haya presentado el reclamo a su compañía de seguros. El pago se basará en su plan de salud individual y la cantidad aplicada al deducible / al coaseguro de su plan será su responsabilidad. Los procedimientos que están excluidos de la cobertura, según la determinación de su plan de necesidad médica, también serán su responsabilidad. El copago del consultorio se debe pagar en el momento de la visita. Cualquier procedimiento realizado será considerado cirugía por su compañía de seguros y puede aplicarse un deducible / coaseguro. Para todos los demás pacientes, se requiere el pago en el momento de la visita. Le proporcionaremos la documentación necesaria para solicitar su reembolso cuando lo solicite.

He leído y comprendido la información anterior y soy consciente de que soy responsable del pago del servicio que recibo.

Nombre: 

Fecha: 

Reconocimiento de Consentimiento

Consentimiento de Comunicación:

HIPPA es un acrónimo de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996, una ley federal.

La sección de Simplificación Administrativa de la ley es de preocupación para nuestra oficina y requiere que nosotros cumplamos con reglas específicas en relación a:

• Identificadores Únicos para planes de salud, proveedores, individuos y empleadores. .
• Transacciones de Cuidado de Salud & Conjuntos de Códigos para transmitir datos electrónicos.
• Regulaciones de Privacidad sobre la divulgación y el uso de información de salud.
• Regulaciones de Seguridad sobre las protecciones de información de salud en forma electrónica

Todas estas reglas han sido desarrolladas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos y serán definitivas de manera escalonada. Será política de North Ga. Urology Center no divulgar información confidencial y / o no autorizada por teléfono, contestador automático, teléfono del trabajo, correo de voz, correo postal, teléfono celular o fax. Siempre que devuelva llamadas telefónicas y responda un contestador automático, no dejaremos mensajes si el nombre o número de teléfono no está en el mensaje grabado para identificar la residencia. No se dejará información a una persona no autorizada que conteste el teléfono.

Si desea que se divulgue su información médica a otra persona que no sea usted, complete lo siguiente: Autorizo al North Ga. Urology Center a divulgar información médica a las siguientes personas, incluido mi contacto de emergencia indicado.

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